Рег. № _________________
«___» _____________ 20____ г.

И/о заведующего МБДОУ- детский сад № 365
Васильевой Е.В.
от ________________________________________
(Ф.И.О. родителей (законных представителей)

проживающего (ей) по адресу:
(указать
адрес местожительства)

Контактный телефон родителей (законных
представителей)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас принять (зачислить) моего ребенка ___________________________________________
(Ф.И. ребенка, возраст)
_____________________________________________________________________________________
на обучение по дополнительной общеобразовательной программе дошкольного образования:
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________направленности

с

«______»

__________20_____г.
____________
Дата

_______________________/______________________________________/
подпись

Я ознакомлен(-а) со следующими документами Муниципального бюджетного дошкольного образовательного
учреждения - детского сада № 365:
- уставом Учреждения, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление
образовательной деятельности, Положением об оказании ДПОУ, программами по ДПОУ, реализуемыми в данном
Учреждении, и другими нормативно-правовыми актами (документами), регламентирующими организацию и
осуществление дополнительной платной образовательной деятельности, а также с перечнем и расписанием
платных дополнительных образовательных услуг и порядком их оказания
___________
_______________________/_______________________/
Дата
подпись
Я согласен(-на) на обработку Оператором (МБДОУ № 365) своих (своего ребенка) персональных данных, а именно обработку
(включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание,
блокирование, уничтожение, передача, удаление персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов
обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим
лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Настоящее
согласие действует до окончания срока хранения персональных данных. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями
Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных
данных мне разъяснены: ___________ _______________________/_______________________/
Подтверждаю, что мне разъяснено, что предоставление персональных данных является обязательным, так как отказ в
предоставлении персональных данных является основанием выдачи заявителю уведомления об отказе в приеме и
регистрации документов: ___________
_______________________/_______________________/
Дата

подпись